2019-07-17小(xiao)兒(er)病(bing)毒性心(xin)肌炎(yan)(VMC)是兒(er)科臨床中(zhong)經(jing)常遇(yu)到的(de)一種疾病(bing)，指的(de)是病(bing)毒侵(qin)犯到心(xin)肌，造(zao)成心(xin)肌細胞變形、間(jian)質性炎(yan)癥以及(ji)壞(huai)死。小(xiao)兒(er)病(bing)毒性心(xin)肌炎(yan)在各個年齡(ling)段均可發病(bing)，大部(bu)分(fen)為(wei)學(xue)齡(ling)前(qian)和學(xue)齡(ling)兒(er)童(tong)較(jiao)為(wei)常見(jian)，以夏季(ji)(ji)和秋季(ji)(ji)為(wei)高發季(ji)(ji)節[1]。目前(qian)已(yi)證實(shi)能引起心(xin)肌炎(yan)的(de)病(bing)毒很多文獻報道達(da)20余種，其中(zhong)以柯薩(sa)奇(qi)B組病(bing)毒多見(jian)，約(yue)占50%左右，其次是腺病(bing)毒和埃柯病(bing)毒[2]。
診斷困難
小兒(er)病(bing)毒性心(xin)(xin)肌炎臨(lin)(lin)床表現不典(dian)型，小兒(er)不能表達自(zi)己的感受，又(you)無特異(yi)性診(zhen)斷(duan)指標等(deng)， 因(yin)此小兒(er)病(bing)毒性心(xin)(xin)肌炎診(zhen)斷(duan)困難(nan)(nan)大[3]。內膜心(xin)(xin)肌活檢(jian)(EMB)即(ji) Dallas標準是公認(ren)的確診(zhen)方法。但是EMB因(yin)受到取樣(yang)部位(wei)、范圍、取樣(yang)時機等(deng)因(yin)素(su)的影響，診(zhen)斷(duan)率僅(jin)為(wei)25 %，并且有(you)創傷性，在實際工作中難(nan)(nan)以廣泛實施[4-5]。故在臨(lin)(lin)床實際工作，主要依據病(bing)史、體(ti)格(ge)檢(jian)查 ，結(jie)合心(xin)(xin)電(dian)圖、X 線胸片等(deng)聯合診(zhen)斷(duan)。
1994 年(nian)5月，中華醫學會兒(er)科(ke)學分會心血管組在威海會議上修(xiu)訂(ding)了小兒(er)病毒性心肌炎診斷標準[6]。經過幾(ji)年(nian)的發展，1999年(nian)再(zai)次進行了更新修(xiu)訂(ding)[7]，并沿用近(jin)20年(nian)，直至2019年(nian)2月發布的2018年(nian)版《兒(er)童心肌炎診斷建(jian)議》[8]。
· 1994年診斷標準：
· 1999年修訂后診斷標準：
· 2018年版[敏感詞]診斷標準：
三版關于生物標志物的演變：
1994年版：發(fa)病1個月(yue)內血清(qing)CK-MB增高；
1999年(nian)版：CK-MB升高或心肌(ji)肌(ji)鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性；
2018年版：血清心(xin)肌(ji)肌(ji)鈣蛋白T或I(cTnI或cTnT)或血清肌(ji)酸激(ji)酶同工(gong)酶(CK-MB)升高，伴動態(tai)變化。
1999年(nian)診斷(duan)標準增(zeng)加了心肌肌鈣蛋(dan)白陽(yang)性這一診斷(duan)依據，并在2018年(nian)提出監測(ce)其動態(tai)變化(hua)，越來越體現其在診斷(duan)小兒病毒(du)性心肌炎中的價值。
心肌肌鈣蛋白—病毒性心肌炎
早(zao)期血清肌(ji)酸激(ji)酶(mei)同(tong)工酶(mei)(CK-MB)代表的心肌(ji)酶(mei)譜作為判斷(duan)心肌(ji)損傷的重(zhong)要標準(zhun)，但靈敏(min)度(du)低，特異性(xing)(xing)差，正常人(ren)骨骼肌(ji)中也有少(shao)量存(cun)在，易造成心肌(ji)炎診斷(duan)的假陽性(xing)(xing)[9] 。小兒(er)常因發病時(shi)(shi)癥狀不明顯而(er)就診不及時(shi)(shi)，而(er)CK-MB陽性(xing)(xing)時(shi)(shi)間窗(chuang)短,若就診時(shi)(shi)降至正常，而(er)其他檢查又不甚典型，則漏診率較(jiao)高[10]。
血清心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)鈣(gai)(gai)蛋(dan)(dan)(dan)白I(cTnI)是(shi)近年來發(fa)現的(de)(de)一(yi)項(xiang)靈敏(min)度(du)高(gao)(gao)、特(te)異(yi)性(xing)強的(de)(de)反應(ying)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)損(sun)傷(shang)及心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)細(xi)胞壞(huai)死的(de)(de)標志物。1987年，Cummins等(deng)首先應(ying)用血清肌(ji)(ji)(ji)鈣(gai)(gai)蛋(dan)(dan)(dan)白I診斷(duan)急(ji)性(xing)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)梗死后(hou)，國內外學(xue)者相繼(ji)研究證實：肌(ji)(ji)(ji)鈣(gai)(gai)蛋(dan)(dan)(dan)白I是(shi)僅(jin)定位在(zai)心(xin)(xin)臟的(de)(de)特(te)異(yi)性(xing)抗(kang)原,是(shi)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)細(xi)胞損(sun)傷(shang)的(de)(de)高(gao)(gao)度(du)敏(min)感和(he)特(te)異(yi)性(xing)的(de)(de)指標，對小兒心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)炎(yan)的(de)(de)診斷(duan)、預(yu)后(hou)和(he)療效判斷(duan)等(deng)具有重要(yao)意義[11]。心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)鈣(gai)(gai)蛋(dan)(dan)(dan)白I只在(zai)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)細(xi)胞表達，在(zai)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)細(xi)胞損(sun)傷(shang)后(hou) 1小時就在(zai)血清中出現，14小時達高(gao)(gao)峰，持續1-2周甚至更長，故時間窗維持較長[12]。
心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)炎的(de)(de)心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)損傷是以左(zuo)心(xin)室為主，典型(xing)的(de)(de)心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)炎由于心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)細胞(bao)壞死，導致心(xin)室收縮功(gong)能下降。對比其血(xue)(xue)清心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)鈣(gai)蛋(dan)白I與射血(xue)(xue)分數、縮短分數的(de)(de)關(guan)系時發(fa)現(xian)，血(xue)(xue)清心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)鈣(gai)蛋(dan)白I值(zhi)越高，心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)受損程度(du)(du)越重，更易(yi)影(ying)響左(zuo)心(xin)室收縮功(gong)能，故(gu)血(xue)(xue)清心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)鈣(gai)蛋(dan)白I值(zhi)可反映(ying)心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)受損的(de)(de)程度(du)(du)及(ji)估測預后[10]。有(you)臨床研究表明心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)內膜活檢(jian)結果的(de)(de)陽性(xing)率(lv)(lv)與心(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)鈣(gai)蛋(dan)白 I 陽性(xing)率(lv)(lv)結果顯示(shi)無(wu)統計學差(cha)異(yi)，早期診斷較(jiao)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)酸激酶(mei)同工酶(mei)更具準(zhun)確性(xing)和敏感性(xing)[13]。肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)鈣(gai)蛋(dan)白I是目前(qian)被認為診斷心(xin)臟(zang)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)肉相關(guan)疾病有(you)價值(zhi)的(de)(de)生化指標，其敏感性(xing)、特異(yi)性(xing)、準(zhun)確度(du)(du)都幾(ji)乎為優(you)異(yi)，若聯合檢(jian)測，如cTnI+MDA+SOD、cTnI+CK-MB+hs-CRP，將(jiang)使治(zhi)療效果有(you)更為客觀(guan)的(de)(de)認知，尋找(zhao)更適合患兒的(de)(de)治(zhi)療方案[14-15]。
注意點
目前(qian)“小兒病毒(du)性(xing)心(xin)肌(ji)炎(yan)診斷標準 ”中以心(xin)肌(ji)肌(ji)鈣蛋白(bai)I陽(yang)性(xing)為標準。但由于試(shi)劑盒的不同(tong)，出(chu)現(xian)陽(yang)性(xing)時心(xin)肌(ji)肌(ji)鈣蛋白(bai)I的濃度有會較(jiao)大差異(yi)，方法學(xue)不同(tong)檢測出(chu)的值也不同(tong)，應用時須注意(yi)以作用試(shi)劑盒的參考(kao)值為準。
對于診(zhen)斷(duan)小兒病(bing)毒(du)性(xing)心肌(ji)炎，心肌(ji)肌(ji)鈣蛋白I具有高(gao)度(du)的敏感性(xing)、特(te)異性(xing)以及診(zhen)斷(duan)窗口(kou)寬等優點，是一項具有臨床參考(kao)價值的檢測指標。
目前(qian)市場上已(yi)有(you)超敏心(xin)(xin)肌(ji)肌(ji)鈣蛋白(bai)I應用(yong)，金(jin)準生物的hs-cTnI，檢(jian)測(ce)下限達到0.005ng/ml，提前(qian)預警患兒(er)微小心(xin)(xin)肌(ji)損傷，有(you)全(quan)血、血漿和血清(qing)檢(jian)測(ce)，采用(yong)全(quan)血樣本在(zai)(zai)量子點免疫層析床旁快檢(jian)平臺進行hs-cTnI檢(jian)測(ce)，無(wu)需離心(xin)(xin)，操作簡單便(bian)捷，占(zhan)據體(ti)積(ji)小，僅需120μl血量，且在(zai)(zai)13分鐘(zhong)出檢(jian)驗報告，對小兒(er)病毒性心(xin)(xin)肌(ji)炎能更方便(bian)快捷的幫助臨床診斷(duan)及(ji)預后。
針(zhen)對兒童感染性疾病，金準(zhun)有僅需20μl血量(liang)的特色末梢血PCT，現在全面(mian)推出(chu)的hs-cTnI可輔助(zhu)診斷兒童病毒性心肌炎，進(jin)一(yi)步完美助(zhu)力對兒童感染性疾病的精準(zhun)診療。
參考文獻:
[1] 金偌和.心肌肌鈣蛋白I在小兒病毒性心肌炎臨床診斷中的分析.金偌和[J].中國醫藥指南, 2015,13(4):113.
[2] 王幕逖.兒科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2000,304-305.
[3] 馬沛然,于永慧.小兒病毒性心肌炎診斷標準的評價與建議[J].臨床研究,2004,21(4):322-324.
[4] Fowles RE .Role of cardiac biopsy in the diagnosis and manage-ment of cardi ac disease[J] .Prog cardiovase Dis,1984,27(3):153-172.
[5] Mason JW .A clinical trial of immunosurpressive therapy for myo-carditi s[J].N Engl J M cd,1995,33(5)3:269-272.
[6] 李家宜.小兒病毒性心肌炎診斷標準[J].中國實用兒科雜志,1996,11(5):316.
[7] 中華醫學會兒科學分會心血管學組.病毒性心肌炎診斷標準[J].中華兒科雜志,2000,38(2):75.
[8] 中華醫學會兒科學分會心血管學組等.兒童心肌炎診斷建議(2018年版)[J].中華兒科雜志,2019,57(2):87-89.
[9] 楊振華.應考慮在缺血性心臟病實用一些新的生化標記物[J].中華心血管雜志,1997,25(5):327-329.
[10] 李琪,高秀玲,陳煦艷.血清心肌肌鈣蛋白I對小兒病毒性心肌炎的早期診斷價值:附21例檢測分析[J].新醫學,2003,34(1):27-28.
[11] 周海鷹,劉忠良,心肌肌鈣蛋白I在兒科心血管疾病中的應用<國外醫學兒科分冊,2000,27(3),153-155.
[12] Cao ND,Ater D,Liu Y.et al.Role of troponmin I proteolysis in the pathogenesis of stunned myocardium.Cire Res,1997,80(3):393-399.
[13] 曾紀揚等.肌鈣蛋白I與兒童病毒性心肌炎的臨床研究價值分析[J].醫學檢驗與臨床,2015,26(1):42-44.
[14] 白濤敏,張西嬪,衛麗.血清心肌肌鈣蛋白?丙二醛及超氧化物歧化酶在病毒性心肌炎患兒臨床診治中的價值分析[J].中國臨床醫生雜志,2017,45(12):100-103.
[15] 趙蕓等.3項指標早期聯合篩查小兒病毒性心肌炎效果分析[J].檢驗醫學與臨床,2016,13(24):3451-3452.
