2018-08-28抗生素是(shi)公(gong)認的20世紀偉大的醫(yi)學發現(xian)，它讓人(ren)類的平均(jun)壽命(ming)至少延長(chang)了10歲。但是(shi)，大量廣(guang)譜抗生素的濫用變相地幫助耐藥(yao)(yao)菌(jun)(jun)在同類生存競(jing)爭(zheng)中(zhong)勝出，導致大量耐藥(yao)(yao)菌(jun)(jun)甚至超級細菌(jun)(jun)的出現(xian)。
由于新出現的(de)抗(kang)菌(jun)(jun)(jun)(jun)素耐藥性(xing)和持(chi)續增加的(de)難(nan)辨(bian)梭菌(jun)(jun)(jun)(jun)感(gan)染，要求(qiu)采取有效(xiao)的(de)措施來減少(shao)抗(kang)生(sheng)素在自限性(xing)非(fei)細菌(jun)(jun)(jun)(jun)感(gan)染和溶原性(xing)細菌(jun)(jun)(jun)(jun)感(gan)染方面(mian)的(de)不必要的(de)和長時(shi)間(jian)的(de)使用(yong)。傳統的(de)培(pei)養方法(fa)，往(wang)往(wang)難(nan)以獲得(de)理(li)想(xiang)的(de)合(he)格標本(ben)，且耗時(shi)長，尤(you)其是對于大多(duo)數嚴重創傷患者來說，治療黃金(jin)期(qi)分秒必爭！
因(yin)此，限制抗生素的(de)使用已經成(cheng)為醫學界乃至[敏感詞]衛生主(zhu)管部(bu)門的(de)關注重(zhong)點(dian)。
1.[敏感詞]衛(wei)健委紅頭文件(jian)
近日，[敏感詞]衛健委再(zai)次發(fa)出《關(guan)于持續做好抗(kang)(kang)菌藥物臨(lin)床應用(yong)管理(li)有關(guan)工作(zuo)的通知》國衛辦醫發(fa)〔2018〕9號，強調進(jin)一步加強抗(kang)(kang)菌藥物臨(lin)床應用(yong)管理(li)，限制抗(kang)(kang)生素的使用(yong)再(zai)次升級。
2.醫院藥占比
國務院發(fa)布的(de)醫(yi)改試點指導意(yi)見，今年的(de)100個(ge)試點城市(shi)公立醫(yi)院的(de)藥(yao)(yao)占比必須下降到(dao)30%以下，全身用抗感(gan)染(ran)類藥(yao)(yao)物依然是城市(shi)公立醫(yi)院化學藥(yao)(yao)的(de)[敏感(gan)詞]類別(bie)，份額超過(guo)21%。因此，在(zai)“藥(yao)(yao)占比”的(de)壓(ya)力下，全身用抗感(gan)染(ran)藥(yao)(yao)依然將面臨限制影(ying)響。
嚴峻的現狀和相關政策的出臺讓一批又一批感染診斷標志物“嶄露頭角”，前赴后繼的走向這場沒有硝煙的戰場。其中包括：
①、對感染敵情為敏銳的前鋒“白細胞介素-6（IL-6）”
②、強大的主力“降鈣素原（PCT）”
③、后備軍“C反應蛋白（CRP）”等
而我們的(de)(de)檢驗醫師則在這(zhe)個過程中(zhong)扮演(yan)了(le)一個精(jing)銳的(de)(de)斥候，負責觀察敵情，實(shi)時監控(kong)，為抗生素(su)大軍的(de)(de)出動(dong)選擇(ze)“[敏感詞]時機”！
PCT“享譽”國內外
1.國(guo)際
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012（國際(ji)(ji)：拯救膿(nong)毒癥運動：嚴重膿(nong)毒癥和感染性休克(ke)的國際(ji)(ji)管理指南：2012）明確建議(yi)用(yong)降鈣素原(yuan)或類似標志(zhi)物水平的降低，來輔助決(jue)定是否停用(yong)經(jing)驗性應用(yong)的抗(kang)菌藥物。
此(ci)外，美(mei)國重(zhong)癥(zheng)醫(yi)學(xue)(xue)(xue)學(xue)(xue)(xue)會/美(mei)國感(gan)染(ran)病學(xue)(xue)(xue)會《重(zhong)癥(zheng)成人患者新發發熱指(zhi)南(nan)》（2008版(ban)）及歐洲呼(hu)吸學(xue)(xue)(xue)會/歐洲臨床(chuang)微(wei)生物學(xue)(xue)(xue)和(he)傳染(ran)病學(xue)(xue)(xue)會《成人下呼(hu)吸道感(gan)染(ran)管理指(zhi)南(nan)》（2011版(ban)）、德(de)國《膿(nong)毒癥(zheng)的預防、診(zhen)斷(duan)、治療(liao)和(he)隨訪》S-2k指(zhi)南(nan)、意大利《新生兒感(gan)染(ran)指(zhi)南(nan)》、日(ri)本(ben)《膿(nong)毒癥(zheng)管理指(zhi)南(nan)》、《ICU感(gan)染(ran)指(zhi)南(nan)修訂版(ban)V2》，均肯定了PCT在(zai)感(gan)染(ran)疾病診(zhen)斷(duan)和(he)鑒別診(zhen)斷(duan)中的意義，讓(rang)PCT穩穩的成為了感(gan)染(ran)診(zhen)斷(duan)標志物的“一哥”！
2.國(guo)內
膿毒癥全病程管理：上海市急診、ICU質量建設標準（2011年11月）、降鈣素原（PCT）急診臨床應用的專家共識（中華急診醫學雜志2012年9月第21卷第9期）、中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）中對于PCT的臨床應用做了明確指示和建議。建議將PCT作為膿毒癥、感染性休克早期診斷和動態評價的[敏感詞]指標。應用低水平的PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。
臨床路徑管理：《[敏感詞]衛生紀委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知》國衛辦醫函〔2016〕1315號、國衛辦醫函〔2017〕537號文件中，詳細規定了臨床必檢或推薦檢測降鈣素原（PCT）的疾病種類，臨床必需嚴格按照規定執行。
醫院感(gan)染(ran)管理質量控(kong)制(zhi)指標（2015）：對于抗菌藥物治療前(qian)病(bing)原學送檢率規定：病(bing)原學檢驗標本包括:各種微(wei)生物培養、降鈣素原、白(bai)細胞介素-6等感(gan)染(ran)指標的血清(qing)學檢驗。
“十項全能”IL-6
----1.IL-6反應敏銳
患者血清中IL-6的濃度水平在感染早期快速升高，2小時內達到峰值,相比PCT和CRP 更為靈敏，是感染早期預警標志物。
----2.IL-6全程監控
IL-6的濃度升高水平與感染嚴重程度、致死率呈正相關，持續性細菌感染時IL-6持續高水平表達，監控炎癥發展趨勢。同時，IL-6如果長期處于高位狀態提示預后不良，故可作為有效的預后指標。
----3.IL-6作用互補
新生兒PCT 48小時內會有(you)生理性的(de)升高，難以鑒別是(shi)否存(cun)在病(bing)原性感染，而IL-6可(ke)以彌補PCT的(de)空白，助力新生兒感染診斷，堪稱(cheng)“[敏感詞]拍檔”。
CRP老樹開新花
CRP已經是一個有幾十年臨床應用經歷的老試驗了。臨床上常用于細菌和病毒感染的鑒別診斷，指導醫師有針對性應用抗生素，對防止濫用抗生素，預防耐藥細菌的發生有重要意義。此外在疾病過程中可作療效觀察、病情評估、預后判斷、監測疾病的活動情況和嚴重度，病情復發轉歸變化均是重要指標。
隨著CRP檢測技術的發展近年又有高敏CRP(hsCRP) ，可謂老樹開新花。其實它和普通常規CRP理化性質完全相同,是同一種物質，只是檢測方法學的敏感性更高。臨床因為新生兒的肝臟和免疫系統發育不完全,CRP的基礎水平通常很低，而新生兒的細菌感染往往發展很快，沒有足夠時間產生大量CRP，而hsCRP可滿足新生兒細菌感染診斷的需求，所以hsCRP主要用于對心血管事件的的風險預測和新生兒感染性疾病的輔助診斷。
然(ran)而(er)，“單打獨斗”的(de)時代已然(ran)過去，聯合(he)檢(jian)測才是未來(lai)的(de)潮流。PCT+IL-6兩兄弟(di)組成的(de)“IP”組合(he)將是炎(yan)癥(zheng)感(gan)染監測領域的(de)又一強援！
“絕代(dai)雙(shuang)驕”PCT+IL-6
《感染相關生物標志物臨床意義解讀專家共識》明確強調：沒有任何一個標志物是[敏感詞]敏感又[敏感詞]特異的，多個指標的聯合檢測將是未來的發展趨勢。PCT聯合IL-6檢測，政策所趨、醫療技術發展所趨、臨床需求所趨、患者需求所趨.......等等各種因素，均推動著類似PCT和IL-6這樣敏感、特異的感染診斷標志物快速發展，越來越活躍在專家、醫生、廠家眼前乃至我們平常百姓的就醫治療過程中。
具體到“IP”組合，一項研究對象為ICU病區明確診斷的早期膿毒癥患者89例（膿毒癥組）研究發現：聯合檢測的敏感性和特異性明顯高于單獨檢測，PCT+IL-6、PCT+CRP、PCT+IL-6+CRP3種聯合檢測組合的敏感性分別為91.3%、90.5%和91.9%，特異性分別為89.5%、88.3%和89.4%，準確度分別為８85.5%、85.3%和85.6%，表明“IP”聯合檢測有助于臨床識別早期膿毒癥[1]。另有研究發現，IL-6可助力PCT鑒別診斷G+菌、G-菌感染[2~3]，如果后期大量研究證實有效，這將為臨床微生物學診斷帶來一場新的技術革命！
文(wen)末，寄(ji)希(xi)望于(yu)國內眾多IVD廠家，能夠用心去鑄造感染(ran)診斷(duan)新的(de)(de)(de)“金(jin)標準”，配(pei)合(he)其他(ta)檢驗手段，幫助醫生對單個病例作(zuo)出合(he)理的(de)(de)(de)臨(lin)床決定，讓(rang)抗(kang)生素的(de)(de)(de)使用更加規范(fan)，畢竟(jing)“明智(zhi)的(de)(de)(de)放棄(qi)勝過盲(mang)目的(de)(de)(de)執著(zhu)”！
參考文獻
1、唐永梅，蔡慶文，葉燕崧，雷志紅.３種指標聯合檢測對ＩＣＵ膿毒癥患者早期診斷的應用研究.
2、謝尹晶, 蘭亞婷, 徐舒敏,等. 降鈣素原及 C-反應蛋白與白細胞介素-6鑒別細菌血流感染的研究[J]. 中華醫院感染學雜志, 2015(19):4358-4361.
3、Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62.
