2019-07-17小兒病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)性心(xin)肌炎(VMC)是(shi)兒科臨床(chuang)中(zhong)經(jing)常遇到(dao)的(de)一種疾(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)，指的(de)是(shi)病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)侵犯到(dao)心(xin)肌，造成心(xin)肌細胞變(bian)形、間(jian)質性炎癥以及壞死(si)。小兒病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)性心(xin)肌炎在各個年齡段均可發病(bing)(bing)(bing)(bing)，大(da)部分為學(xue)齡前(qian)和學(xue)齡兒童較為常見(jian)，以夏季和秋季為高發季節[1]。目前(qian)已證實能引起(qi)心(xin)肌炎的(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)很(hen)多文(wen)獻報(bao)道(dao)達20余(yu)種，其(qi)中(zhong)以柯薩奇B組病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)多見(jian)，約占(zhan)50%左右，其(qi)次是(shi)腺病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)和埃柯病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)[2]。
診斷困難
小(xiao)兒病毒性(xing)心(xin)肌炎(yan)臨床表現不(bu)典型，小(xiao)兒不(bu)能表達自(zi)己(ji)的感受，又無特異(yi)性(xing)診(zhen)斷(duan)(duan)指標等， 因此小(xiao)兒病毒性(xing)心(xin)肌炎(yan)診(zhen)斷(duan)(duan)困難(nan)(nan)大[3]。內膜心(xin)肌活檢(EMB)即 Dallas標準是公認的確診(zhen)方法。但是EMB因受到取樣部位、范圍、取樣時機等因素(su)的影響，診(zhen)斷(duan)(duan)率僅為(wei)25 %，并且有創傷性(xing)，在實(shi)際(ji)工(gong)作中難(nan)(nan)以(yi)廣泛實(shi)施[4-5]。故在臨床實(shi)際(ji)工(gong)作，主要依據病史、體格檢查 ，結合心(xin)電圖(tu)、X 線胸片等聯合診(zhen)斷(duan)(duan)。
1994 年5月，中華醫學(xue)(xue)會兒科學(xue)(xue)分會心(xin)血管組在威(wei)海會議上修(xiu)訂了小兒病毒性心(xin)肌炎(yan)診斷標準[6]。經過幾(ji)年的發(fa)展(zhan)，1999年再次進行了更新(xin)修(xiu)訂[7]，并沿用近20年，直至2019年2月發(fa)布的2018年版(ban)《兒童心(xin)肌炎(yan)診斷建議》[8]。
· 1994年診斷標準：
· 1999年修訂后診斷標準：
· 2018年版[敏感詞]診斷標準：
三版關于生物標志物的演變：
1994年版：發病1個(ge)月內血清CK-MB增高；
1999年版：CK-MB升(sheng)高或(huo)(huo)心肌肌鈣蛋白(cTnI或(huo)(huo)cTnT)陽性；
2018年(nian)版：血清心肌(ji)肌(ji)鈣蛋白(bai)T或(huo)I(cTnI或(huo)cTnT)或(huo)血清肌(ji)酸激酶同工(gong)酶(CK-MB)升高(gao)，伴(ban)動態變化。
1999年診斷(duan)標準增(zeng)加了心肌肌鈣蛋白陽(yang)性(xing)這一(yi)診斷(duan)依(yi)據，并在2018年提出監測其動態變化，越來(lai)越體(ti)現其在診斷(duan)小兒病毒性(xing)心肌炎(yan)中的價值。
心肌肌鈣蛋白—病毒性心肌炎
早期(qi)血清肌(ji)酸激酶(mei)同工(gong)酶(mei)(CK-MB)代表的(de)心(xin)肌(ji)酶(mei)譜作為判斷(duan)心(xin)肌(ji)損傷的(de)重要標準，但靈敏度低，特異性差，正常人(ren)骨骼肌(ji)中也有少量存在，易造成心(xin)肌(ji)炎診(zhen)斷(duan)的(de)假(jia)陽(yang)性[9] 。小兒常因(yin)發(fa)病時癥狀不明顯而(er)就診(zhen)不及(ji)時，而(er)CK-MB陽(yang)性時間窗(chuang)短(duan),若(ruo)就診(zhen)時降(jiang)至正常，而(er)其他(ta)檢查又(you)不甚(shen)典型，則漏診(zhen)率(lv)較(jiao)高[10]。
血(xue)清(qing)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)鈣蛋白(bai)I(cTnI)是(shi)近年來發現(xian)的一項(xiang)靈敏(min)度高(gao)(gao)、特(te)異(yi)性(xing)強(qiang)的反應(ying)(ying)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)損(sun)傷(shang)及心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)細胞壞死(si)的標志物。1987年，Cummins等首先應(ying)(ying)用血(xue)清(qing)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)鈣蛋白(bai)I診斷(duan)(duan)急性(xing)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)梗死(si)后，國(guo)內(nei)外學者(zhe)相繼研究證實：肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)鈣蛋白(bai)I是(shi)僅定位在(zai)心(xin)(xin)臟的特(te)異(yi)性(xing)抗原,是(shi)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)細胞損(sun)傷(shang)的高(gao)(gao)度敏(min)感和(he)特(te)異(yi)性(xing)的指標，對小兒心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)炎的診斷(duan)(duan)、預后和(he)療(liao)效判斷(duan)(duan)等具有重(zhong)要意義[11]。心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)鈣蛋白(bai)I只在(zai)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)細胞表達(da)，在(zai)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)細胞損(sun)傷(shang)后 1小時就(jiu)在(zai)血(xue)清(qing)中出(chu)現(xian)，14小時達(da)高(gao)(gao)峰，持續1-2周甚至更長，故(gu)時間窗維持較長[12]。
心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)炎(yan)的心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)損(sun)傷是(shi)以(yi)左心(xin)(xin)(xin)室為主，典型的心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)炎(yan)由于(yu)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)細胞壞死，導致心(xin)(xin)(xin)室收縮(suo)功能下降。對比其血清心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)(ji)鈣(gai)蛋白I與射血分數、縮(suo)短分數的關系時發(fa)現，血清心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)(ji)鈣(gai)蛋白I值越高，心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)受(shou)損(sun)程(cheng)度越重(zhong)，更易影響(xiang)左心(xin)(xin)(xin)室收縮(suo)功能，故血清心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)(ji)鈣(gai)蛋白I值可反映心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)受(shou)損(sun)的程(cheng)度及估測預后[10]。有臨床(chuang)研究(jiu)表明心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)內(nei)膜活檢(jian)結果(guo)的陽(yang)性(xing)(xing)率(lv)與心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)(ji)肌(ji)(ji)(ji)(ji)鈣(gai)蛋白 I 陽(yang)性(xing)(xing)率(lv)結果(guo)顯示無統計學(xue)差異，早期診斷較肌(ji)(ji)(ji)(ji)酸激酶(mei)同工酶(mei)更具(ju)準確(que)性(xing)(xing)和敏感性(xing)(xing)[13]。肌(ji)(ji)(ji)(ji)鈣(gai)蛋白I是(shi)目前被認(ren)為診斷心(xin)(xin)(xin)臟肌(ji)(ji)(ji)(ji)肉相(xiang)關疾病(bing)有價值的生(sheng)化指標(biao)，其敏感性(xing)(xing)、特異性(xing)(xing)、準確(que)度都(dou)幾乎為優異，若聯(lian)合檢(jian)測，如(ru)cTnI+MDA+SOD、cTnI+CK-MB+hs-CRP，將使(shi)治療效果(guo)有更為客觀的認(ren)知，尋找更適(shi)合患(huan)兒的治療方(fang)案[14-15]。
注意點
目前(qian)“小兒病毒(du)性心(xin)肌(ji)炎診斷標準 ”中以(yi)(yi)心(xin)肌(ji)肌(ji)鈣蛋(dan)白I陽(yang)性為(wei)標準。但由于試劑盒(he)的(de)不(bu)同(tong)，出(chu)現(xian)陽(yang)性時(shi)(shi)心(xin)肌(ji)肌(ji)鈣蛋(dan)白I的(de)濃度有(you)會較大(da)差(cha)異，方法(fa)學(xue)不(bu)同(tong)檢測出(chu)的(de)值也不(bu)同(tong)，應用時(shi)(shi)須注意以(yi)(yi)作用試劑盒(he)的(de)參考值為(wei)準。
對于診斷小兒(er)病毒性心肌炎，心肌肌鈣蛋白(bai)I具有(you)高度的(de)敏感性、特異性以(yi)及(ji)診斷窗口寬(kuan)等優點，是一項具有(you)臨床參考價值(zhi)的(de)檢測指標。
目(mu)前市場上(shang)已有超敏心(xin)(xin)肌(ji)肌(ji)鈣蛋白I應用，金(jin)準生物(wu)的(de)hs-cTnI，檢(jian)測下限達到0.005ng/ml，提前預警患兒微(wei)小心(xin)(xin)肌(ji)損傷，有全(quan)血(xue)(xue)、血(xue)(xue)漿和血(xue)(xue)清檢(jian)測，采用全(quan)血(xue)(xue)樣本在(zai)量子點免(mian)疫層析床(chuang)旁快檢(jian)平(ping)臺(tai)進行hs-cTnI檢(jian)測，無(wu)需離心(xin)(xin)，操(cao)作簡單便捷(jie)(jie)，占據(ju)體積(ji)小，僅需120μl血(xue)(xue)量，且在(zai)13分(fen)鐘(zhong)出檢(jian)驗報告，對小兒病毒性心(xin)(xin)肌(ji)炎能更方便快捷(jie)(jie)的(de)幫助臨(lin)床(chuang)診斷及預后(hou)。
針對(dui)兒(er)(er)童(tong)感染(ran)性疾病(bing)，金準有僅(jin)需(xu)20μl血(xue)量的特(te)色(se)末梢(shao)血(xue)PCT，現(xian)在全面(mian)推(tui)出的hs-cTnI可輔助診(zhen)斷兒(er)(er)童(tong)病(bing)毒性心肌炎(yan)，進一步(bu)完美助力(li)對(dui)兒(er)(er)童(tong)感染(ran)性疾病(bing)的精準診(zhen)療。
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