2019-07-15
心力衰竭（簡稱“心衰”）病情復雜多變，診療難度高且總體預后較差，具有發病率高、死亡率高和花費高等特點。近年來，生物標志物B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）在急、慢性心衰患者診療方面的應用日益廣泛，有效助力臨床實現心衰早診早治，改善患者預后，全面優化心衰患者管理。
近日，天津市胸科醫院心內科的心臟重癥病區陳樹濤主任、天津市[敏感詞]中心醫院心內科夏大勝教授以及天津市胸科醫院心臟重癥監護病房（CICU）馮津萍主任等多位心血管、檢驗醫學領域專家齊聚天津市心肌標志物專家研討會，圍繞生物標志物NT-proBNP在心衰診療中的臨床作用展開了深入的探討和交流。
陳樹濤主任表示：
“隨著臨床研究的深入及循證醫學證據的更新，NT-proBNP在心衰篩查、診斷和鑒別診斷、指導用藥、預后判定等方面的重要作用日益凸顯。相信通過臨床與檢驗學科的進一步聯動，以NT-proBNP為代表的生物標志物將在推動心衰診療、包括急、慢性心衰患者的全程管理中發揮更大臨床價值。”
2018指南推薦
優選生(sheng)物標(biao)志物——高效指導心衰診療全程管理
BNP和NT-proBNP都可用來反映心肌功能和損害程度。但相比之下，NT-proBNP半衰期更長、生物變異小，在血清與血漿中穩定性良好，不易受標本采集影響，且樣本類型更加多樣，便于檢驗科進行檢測。因此NT-proBNP是臨床更為理想的心衰標志物，可為臨床診療提供更準確的參考依據。
[敏感詞]的《中國心力衰竭診斷與診療指南2018》（以下簡稱《指南》）中對生物標志物的相關推薦進行了重要更新，強調心衰要早篩早診，建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群，指出控制危險因素和干預生活方式至關重要。
《指南》明確了BNP/NT-proBNP的推薦運用范圍涵蓋心衰篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴重程度和預后評估，出院前進行BNP/NT-proBNP檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風險；同時明確了利鈉肽用于急慢性心衰診斷/排除診斷的截斷值：BNP<35ng>
《指南》推薦所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均檢測血漿利鈉肽水平。《指南》還指出利鈉肽水平升高是診斷HFmrEF（射血分數中間值）和HFpEF（射血分數保留）型心衰的必要條件。
“大量研究證據表明，住院期間出現NT-proBNP顯著升高、居高不降，或降幅＜30%的患者，其再住院和死亡風險增加；急性心衰患者治療后較基線值降幅≥30%，可能提示治療有效；病情已穩定的患者，若BNP/NT-proBNP仍明顯增高，應繼續隨訪和加強治療，已有研究證實NT-proBNP變化值與心衰再入院顯著相關。”馮津萍主任強調：“在隨訪管理方面，心衰患者應每3-6月進行一次重點隨訪，除一般性隨訪內容外，建議將BNP/NT-proBNP檢測納入其中。”
此外，對于非心衰患者，有研究顯示利鈉肽水平與心衰風險升高呈正相關：利鈉肽水平越高，預示未來發生心衰的風險越高。而慢性腎病、肥胖、房顫、年齡、膿毒癥等因素均可能造成NT-proBNP值出現波動，因此，在心衰診斷和預后評估的臨床實踐中，對存在上述影響因素的患者進行NT-proBNP截斷值的調整尤為重要。
《指南》建議根據年齡和腎功能不全進行分層：將50歲以下NT-proBNP>450ng/L、50-75歲NT-proBNP>900ng/L、75歲以上NT-proBNP>1800ng/L及腎功能不全患者（eGFR<60ml>1200ng/L作為診斷急性心衰的截斷值。
[敏感詞]臨床應用
NT-proBNP檢測——準確評估ARNi類藥物療效
長久以來，心衰疾病是全球患者及醫療系統的沉重負擔，隨著現代醫學的不斷發展，已經出現可以有效改善心衰患者生存的藥物。
目前，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNi）在心衰治療領域備受關注，ARNi類藥物以沙庫巴曲纈沙坦鈉（諾欣妥?）為代表，可同時抑制腦啡肽酶（NEP）和阻斷血管緊張素Ⅱ型受體，從而抑制利鈉肽（NPs）系統及腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS），使心衰患者的心血管與腎功能受益。
[敏感詞]Transition研究證實，急性失代償性心力衰竭（ADHF）發生后盡早啟動ARNi治療是可行的，耐受性良好，出院時患者NT-proBNP較基線組顯著下降[2]。包括全新《指南》在內的多項權威指南均強力推薦ARNi類藥物用于慢性HFrEF（射血分數降低）類患者的治療推薦，以進一步降低患者心衰的發病率與死亡風險。
夏大勝教授指出：
“值得注意的是，BNP作為NEP的底物，反映的是藥物的代謝活動和心功能的雙重結果：短期內由于抑制機體自身分泌BNP的降解或輸入外源性rhBNP而導致循環內BNP濃度升高，與此同時，因心衰改善，自身分泌BNP下降而整體下降，因此無法統一解讀BNP檢測結果；而NT-proBNP則不受藥物影響，其水平可以更準確地反映患者的治療效果，有助于預后評估，并可作為臨床ARNi用藥及療效評估的重要參考。《指南》中也指出，ARNi使BNP降解減少，而NT-proBNP不受影響。未來，隨著更多作用于NPs系統藥物的問世和普及，將進一步推動臨床使用從BNP轉向NT-proBNP。”
參考文獻:
[1] 中華心血管病雜志2018年10月第46卷第10期Chin J Cardiol, October2018, Vol.46, No.10.
[2] Wachter R, et al. Eur Heart J 2018; 39(S):167.
