2019-01-14
抗生素是公認的20世紀偉大的醫學發現，它讓人類的平均壽命至少延長了10歲。但是，大量廣譜抗生素的濫用變相地幫助耐藥菌在同類生存競爭中勝出，導致大量耐藥菌甚至超級細菌的出現。
由于新出現的抗菌素耐藥性和持續增加的難辨梭菌感染，要求采取有效的措施來減少抗生素在自限性非細菌感染和溶原性細菌感染方面的不必要的和長時間的使用。傳統的培養方法，往往難以獲得理想的合格標本，且耗時長，尤其是對于大多數嚴重創傷患者來說，治療黃金期分秒必爭！
因此，限制抗生素的使用已經成為醫學界乃至[敏感詞]衛生主管部門的關注重點。
1、[敏感詞]衛健委紅頭文件
[敏感詞]衛健委發出《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》國衛辦醫發〔2018〕9號，強調進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，限制抗生素的使用再次升級。
2、醫院藥占比
國務院發布的醫改試點指導意見，今年的100個試點城市公立醫院的藥占比必須下降到30%以下，全身用抗感染類藥物依然是城市公立醫院化學藥的[敏感詞]類別，份額超過21%。因此，在“藥占比”的壓力下，全身用抗感染藥依然將面臨限制影響。
嚴峻的現狀和相關政策的出臺讓一批又一批感染診斷標志物“嶄露頭角”，前赴后繼的走向這場沒有硝煙的戰場。其中包括：
● 對感染敵情為敏銳的前鋒“白細胞介素-6（IL-6）”
● 強大的主力“降鈣素原（PCT）”
......
而我們(men)的檢驗醫師(shi)則(ze)在這(zhe)個過程中扮演(yan)了一個精銳的斥候，負責(ze)觀察敵情，實(shi)時監控(kong)，為抗生(sheng)素大(da)軍的出動選擇“[敏感(gan)詞]時機(ji)”！
PCT“享譽”國內外
1、國際
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012（國際：拯救膿毒癥運(yun)動(dong)：嚴(yan)重膿毒癥和感染性休(xiu)克的(de)(de)國際管(guan)理指(zhi)南：2012）明確(que)建(jian)議用降鈣素(su)原或類似標志物水平的(de)(de)降低，來輔(fu)助決定是(shi)否停用經(jing)驗性應用的(de)(de)抗(kang)菌(jun)藥物。
此外，美(mei)國(guo)重癥(zheng)醫(yi)學(xue)學(xue)會(hui)/美(mei)國(guo)感(gan)染(ran)病(bing)學(xue)會(hui)《重癥(zheng)成人患者新發發熱(re)指(zhi)南(nan)》（2008版）及歐洲呼吸學(xue)會(hui)/歐洲臨床(chuang)微生物學(xue)和(he)(he)傳染(ran)病(bing)學(xue)會(hui)《成人下呼吸道感(gan)染(ran)管(guan)理(li)指(zhi)南(nan)》（2011版）、德國(guo)《膿(nong)毒癥(zheng)的(de)預防、診斷、治(zhi)療和(he)(he)隨訪》S-2k指(zhi)南(nan)、意大利(li)《新生兒感(gan)染(ran)指(zhi)南(nan)》、日本《膿(nong)毒癥(zheng)管(guan)理(li)指(zhi)南(nan)》、《ICU感(gan)染(ran)指(zhi)南(nan)修訂版V2》，均肯(ken)定了(le)(le)PCT在感(gan)染(ran)疾病(bing)診斷和(he)(he)鑒別診斷中的(de)意義，讓PCT穩(wen)穩(wen)的(de)成為了(le)(le)感(gan)染(ran)診斷標志物的(de)“一哥(ge)”！
2、國(guo)內
膿毒癥(zheng)全病程管理：上海市急診、ICU質量建設標準（2011年11月(yue)）、降(jiang)鈣素原（PCT）急診臨床(chuang)應用的(de)(de)專家共識(shi)（中(zhong)華急診醫學雜志(zhi)2012年9月(yue)第21卷第9期）、中(zhong)國(guo)嚴重膿毒癥(zheng)/膿毒性休克(ke)治療(liao)指(zhi)南（2014）中(zhong)對(dui)于PCT的(de)(de)臨床(chuang)應用做了明確指(zhi)示和建議(yi)(yi)。建議(yi)(yi)將PCT作為(wei)膿毒癥(zheng)、感染性休克(ke)早期診斷和動態評價的(de)(de)[敏感詞]指(zhi)標。應用低(di)水平的(de)(de)PCT作為(wei)膿毒癥(zheng)停用抗菌藥物(wu)的(de)(de)輔助手(shou)段。
臨床(chuang)(chuang)(chuang)路徑管理：《[敏感詞]衛生紀(ji)委辦公廳(ting)關(guan)于實施有關(guan)病種臨床(chuang)(chuang)(chuang)路徑的通知(zhi)》國(guo)衛辦醫函〔2016〕1315號、國(guo)衛辦醫函〔2017〕537號文件中，詳細(xi)規定(ding)了(le)臨床(chuang)(chuang)(chuang)必檢或推薦檢測降(jiang)鈣素原（PCT）的疾病種類，臨床(chuang)(chuang)(chuang)必需(xu)嚴(yan)格(ge)按照規定(ding)執行。
醫院感(gan)染管理(li)質(zhi)量控制指(zhi)標（2015）：對于抗菌藥物(wu)治療前病原(yuan)學(xue)送檢率規定：病原(yuan)學(xue)檢驗標本包(bao)括:各種微(wei)生物(wu)培養、降(jiang)鈣素原(yuan)、白(bai)細(xi)胞介素-6等感(gan)染指(zhi)標的血清學(xue)檢驗。
IL-6
1、IL-6反應敏銳
患者(zhe)血清中IL-6的濃度(du)水平在感染早(zao)期(qi)快速升高，2小時內達到峰值(zhi),相比PCT和CRP 更(geng)為靈敏，是感染早(zao)期(qi)預警標志物。
2、IL-6全程監控
IL-6的(de)濃度升(sheng)高(gao)水平(ping)與感染(ran)嚴重程度、致死率呈正相關(guan)，持(chi)(chi)續性細菌感染(ran)時(shi)IL-6持(chi)(chi)續高(gao)水平(ping)表達，監控炎癥發展(zhan)趨勢(shi)。同時(shi)，IL-6如果長期處(chu)于(yu)高(gao)位狀態(tai)提示預后不(bu)良(liang)，故可作為有(you)效(xiao)的(de)預后指標。
3、IL-6作用互補
新(xin)生兒PCT 48小時內會有生理性(xing)的升高，難以(yi)鑒別是否存在病原性(xing)感(gan)染(ran)，而IL-6可以(yi)彌補(bu)PCT的空白，助力新(xin)生兒感(gan)染(ran)診斷，堪稱“[敏感(gan)詞]拍(pai)檔”。
“PCT+IL-6”
膿毒癥早期預警及快速診斷[敏感詞]檢
《感染相關生物標志物臨床意義解讀專家共識》明確強調：沒有任何一個標志物是[敏感詞]敏感又[敏感詞]特異的，多個指標的聯合檢測將是未來的發展趨勢。PCT聯合IL-6檢測，政策所趨、醫療技術發展所趨、臨床需求所趨、患者需求所趨.......等等各種因素，均推動著類似PCT和IL-6這樣敏感、特異的感染診斷標志物快速發展，越來越活躍在專家、醫生、廠家眼前乃至我們平常百姓的就醫治療過程中。
具體到“IP”組合，一項研究對象為ICU病區明確診斷的早期膿毒癥患者89例（膿毒癥組）研究發現：聯合檢測的敏感性和特異性明顯高于單獨檢測，PCT+IL-6、PCT+CRP聯合檢測組合的敏感性分別為91.3%、90.5%，特異性分別為89.5%、88.3%，準確度分別為８85.5%、85.3%，表明“IP”聯合檢測有助于臨床識別早期膿毒癥[1]。另有研究發現，IL-6可助力PCT鑒別診斷G+菌、G-菌感染[2~3]，如果后期大量研究證實有效，這將為臨床微生物學診斷帶來一場新的技術革命！
文末，寄希望于國內(nei)眾多IVD廠家，能夠用心去鑄造感染診斷(duan)新(xin)的(de)“金標(biao)準(zhun)”，配合其他檢驗(yan)手段，幫助醫生對單個病例作(zuo)出合理的(de)臨床(chuang)決(jue)定，讓抗生素(su)的(de)使(shi)用更加規范，畢(bi)竟(jing)“明智的(de)放棄(qi)勝過盲目的(de)執著”！
參考文獻
1、唐永梅，蔡慶文，葉燕崧，雷志紅.３種指標聯合檢測對ＩＣＵ膿毒癥患者早期診斷的應用研究
2、謝尹晶, 蘭亞婷, 徐舒敏,等. 降鈣素原及 C-反應蛋白與白細胞介素-6鑒別細菌血流感染的研究[J]. 中華醫院感染學雜志, 2015(19):4358-4361.
3、Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62.
